麻木属于感觉障碍,其本身并不致命,但可能是严重疾病的前驱症状。其中,手足麻木最常见,麻木部位及其规律往往是疾病发出的信号,应引起重视。 常见麻木原因如下: 1. 周围神经卡压。周围神经卡压后,往往会产生麻木感,盘腿久坐后产生的下肢麻木、前臂枕头睡觉后手麻就是典型例子。 手足神经都从脊柱脊髓分出,神经出脊髓至手足末端行程中,都可能遭受卡压。靠近脊髓端的神经根,往往会因椎间盘突出、椎管内外占位、骨质增生等原因形成卡压,根据压迫神经根节段的不同,麻木的部位可能是整个上肢或下肢,也可能是单纯的手指、手掌、手背、大腿、小腿、足背、足底。 神经根型颈椎病引起手麻时,可能出现上肢酸胀、发冷;腰椎间盘突出引起下肢麻木时,打喷嚏、咳嗽、抱小孩等都会加重麻木感;椎管内占位引起的手足麻木,患者可能伴有手足无力、行走困难,甚至大小便障碍等问题,出现这些症状时,应及早就医。其他上下肢神经卡压常见部位还有胸廓出口、肘管、腕管、坐骨神经出口等。肘管处尺神经受压,会导致小指、部分无名指及小鱼际麻木;前臂或手腕以上部位的桡神经受压,可导致拇指背部、食指和虎口区麻木;腕管处正中神经受压时,麻木可出现在大鱼际及拇指、食指、中指和无名指三个半手指掌面麻木。 2.神经系统其他疾病。脑卒中和其他脑脊髓疾病可能导致肢体麻木,麻木同时伴随的症状往往能提示其原发疾病,比如脑卒中时常伴有一侧肢体偏瘫;格林巴利综合征会引起对称性上下肢麻木,同时会伴有双侧上下肢迟缓性瘫痪;糖尿病引起的周围神经病变,会出现手足袜套和手套样麻木;带状疱疹引起局部麻木会伴有剧烈疼痛。 3. 血液循环障碍。周围神经需要依靠血液循环提供营养,局部缺血也会引起麻木,常见疾病包括动脉粥样硬化、闭塞性脉管炎等。动脉粥样硬化常见于老年人,除会引起头晕等症状,还可引起下肢麻木和间歇性跛行。 4. 其他原因。除上述疾病,还有一些相对少见的疾病会引起手足麻木,主要有酒精或烟草中毒、重金属中毒、甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、维生素B12或B1缺乏等原因。 总体来说,手足麻木是临床常见病症,其具体原因需要依据伴随症状、临床检查化验等手段综合判断。对于普通病患来说,及早就诊、明确病因是遇到手足麻木时的首要任务,一味地拖延可能会延误治疗。备注:本文我已发表于家庭医生报,转载注意版权。
腰椎间盘突出症的手术方式分为传统开放性手术和微创手术两大类,其中微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。但是微创手术的方式很多,下面让我们一起了解一下常见的腰椎间盘突出微创手术方法吧。在讲述微创手术方法前,我们要知道椎间盘的结构如图1,突出的椎间盘压迫神经根导致腰腿痛,微创手术的最终目的是解除压迫。达到解除压迫的手段有两种,一种是直接切除椎间盘突出的部分,另一种是将椎间盘的髓核破坏吸出,造成突出的椎间盘回缩,间接的解除压迫。图1 腰椎间盘突出模式图1. 显微内镜下椎间盘切除术(MED)属于第一种手段,是在传统的开放式椎间盘髓核摘除的技术基础上引入了显微镜放大手术视野的微创手术(图2),术中只需咬除少部分椎板边缘即可完成手术,最大限度保持了腰椎的稳定性,减轻了术后硬膜囊粘连。图2 显微内镜下椎间盘切除术2. 椎间孔镜下椎间盘切除术(PELD)属于第一种手段,所谓的椎间孔镜,其原理大致是通过患者身体侧方或侧后方进入椎间孔(神经根出口处),在安全工作三角区开展手术(图3)。基于三代脊柱内窥镜系统的 TESSYS 技术可实现直视下手术,能精确且安全地解除椎管内压迫。图3 椎间孔镜摘除突出髓核3. 化学溶核术(CN)属于第二种手段,将有特殊作用的药物酶注射到椎间盘内或突出物周围,通过酶与椎间盘中特定的成分发生化学反应,通常是使髓核中的蛋白多糖解聚或使髓核及纤维环中的胶原蛋白纤维溶解,从而降低椎间盘内压力, 还纳回缩椎间盘,达到治疗目的(图4)。 常用的药物主要为木瓜凝乳蛋白酶、胶原蛋白水解酶。图4 胶原酶髓核溶解术4. 经皮激光椎间盘减压术(PLDD)属于第二种手段,其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织,直至椎间盘组织不再回缩,从而降低椎间盘内的压力,解除神经根等压迫刺激,达到治疗目的(与图4类似)。 其中铷激光具有独特的脉冲发生器,可控性好,且疗效确切。5. 经皮椎间盘内臭氧气体注射术(PIOI)属于第二种手段,是通过氧-臭氧(O2- O3)混合气体造成的 “髓核炎” 使髓核脱水(与图4类似)。治疗椎间盘疾病臭氧浓度是 30~40 ug/ml, 既可使髓核脱水,又可使髓核炎症减轻。6. 等离子消融髓核成形术属于第二种手段,运用 40℃低温射频消融能量在髓核内部消融,移除部分髓核组织, 达到减小髓核体积目的(与图4类似),再配合 70℃热皱缩技术,使髓核内的胶原纤维热凝封闭,缩小椎间盘总体积,达到治疗目的。7. 椎间盘内电热凝纤维环成形术(IDET)类似第二种手段,但也有不同。该术式原理是通过产热导索对病变的纤维环局部加热,促使纤维环内胶原纤维的三螺旋结构崩解、变性、收缩,椎间盘组织回缩,缓解腰椎间盘压力(图5)。其特点是温度可控性近距离加热,对周围正常组织伤害较小。图5 椎间盘内电热凝纤维环成形术以上就是常见的腰椎间盘突出症微创手术方法,每一种方法具有各自的特点,具体选用哪一种方法,一般手术医生会根据椎间盘突出类型、严重程度、合并症、年龄、手术室条件等因素选用最合适的方式。
大部分下肢骨科相关手术都会涉及到何时负重、负重量的问题,很多患者对医生的语言不太了解,下面我对负重的相关概念和拐杖使用做一下指导:内容主要包含:术后下肢负重的种类,腋杖的使用方法,如何实现精确负重。1.术后下肢负重的种类综合国内外负重知识,总共有以下几种负重类型:不负重(NWB)Nonweight-bearing–患腿不受力(0%),保持你的患腿离开地面。接触负重(TDWB)Touch-down weight-bearing–足在休息时可以触地,但是行走时禁止触地。趾触负重(TTWB)Toe-touch weight bearing–足趾在保持平衡时可以轻触地,可以想象患足下有一个鸡蛋,负重大时鸡蛋就会破碎,临床上与TDWB很接近(体重5%左右)。腿重负重(WOLWB)Weight-of-leg weight-bearing–负重重量相当于单侧患腿的重量,有一种说法是9-13公斤(或者说是体重的10-20%)。部分负重(PWB)Partial weight-bearing–可以将身体部分体重分担到患腿上(即20%-50%),此时可以脱拐双腿站立,但不能脱拐行走。可忍耐负重(WBAT)Weight-bearing as tolerated–将大部分体重甚至所有重量负担到患脚(即体重的50%—100%),能忍耐即可。完全负重(FWB)Full weight-bearing–可负重100%,允许正常行走。2.腋杖(拐杖)的使用方法1)腋杖的长度身体正直站立,双臂自然下垂,拐的最高横梁部分应在腋下5CM左右高度(或腋托距腋窝下1.5-2个手指宽度),扶手部分应在手自然下垂(保证肘关节完全伸直)正好可以握住的高度。使用过矮的拐杖需要弯腰,使上身前倾重心变低,不能按正常步态行走。如果过高,患者就会通过腋窝压在拐上支撑体重,容易造成腋神经损伤。2)使用双腋杖行走方法常见双腋杖使用方法如下,应根据病情不同选用。四点步法适用于双拐行走、双下肢均可迈步的病人,其特点是当一侧下肢向前移动时,身体的平衡依靠双手和另一侧肢体来维持。行走顺序是:①右手拐杖;②左下肢;③左手拐杖;④右下肢。两点步法其特点是一侧手和对侧下肢同时前进。行走顺序是:①右手和左下肢;②左手和右下肢。两点步法较四点步法更接近于正常步行的步态,但需要更好的平衡和协调能力,步频也较四点步法快。三点步法适用于一侧下肢必须限制承受体重或其迈步功能受到限制时,行走顺序是:①健侧下肢;②双手及患侧下肢。交替拖步适用于双下肢均不能迈步的病人,其特点是病人始终能保持三点平衡,即身体的重心线落在双足和双侧拐杖之间。双下肢通过躯干和肩部肌肉的力量将其拖向前方。行走顺序是:①右手拐杖;②左手拐杖;③将两下肢拖至拐杖稍后方。此步法行走速度较慢。同时拖步行走顺序是:①双手拐杖;②双下肢拖向拐杖稍后方。此步法要求双下肢有一定的肌力和承重力,在双拐向前移动的瞬间由双下肢来保持身体的平衡,而双足始终不离开地面。它较交替拖步法难度更大一些,但行走速度更快一些。摆至步法(小摆)此步法与同时拖步法不同的是:病人双足同时借助双拐悬空前摆至拐杖处,行走速度较快,但难度也更大一些,需要肩背部和上肢有较大的肌力保证。行走顺序是:①双手拐杖;②双足同时提起悬空,向前摆至拐杖处。摆过步法(大摆)它与小摆步法不同的是:病人双足借助双拐悬空前摆至拐杖前方,步频较大,步行速度更快,但更需要有较好的平衡能力和肌肉协调能力。行走顺序是:①双手拐杖;②双足同时提起悬空,向前摆至拐杖前方。3)使用单侧腋杖常用方法一般在骨折中后期,从双拐会过渡到单拐行走,此时大部分患者应保留健侧单拐行走,行走顺序是:①健侧拐杖和患肢;②健肢跟上。此时患肢最大负重约为体重的35%。3.如何实现精确负重目前实现精准负重的方法主要还是使用电子体重秤。首先使用电子体重秤测定自身体重(健腿支撑,不扶拐),用一张纸记录下来,再通过计算得出10%、20%、30%、50%体重的数值,并记录。然后在电子体重秤旁边放置一个平板支撑物(与电子秤同高),健腿站在支撑物上,患腿分别使用足趾、前脚掌、全足放在电子体重秤上测量,体会各读数与自身采取的动作之间的关系。
人体端坐或站立时,从侧方看人的脖子似乎是直的,但包绕其内的颈椎并不是直的,而是在其中段有一向前凸出的弧度,医学上称为颈椎的生理曲度。正常脊柱各段因人体生理需要,从侧面观察均具有一定的弯曲弧度,称为生理曲度。由椎骨及其相关的椎间盘、韧带、小关节囊等连接构成的有机整体——脊椎,自上而下有颈曲、胸曲、腰曲和骶曲4个生理弯曲。胸曲和骶曲凸向后方,这在婴儿出生后即存在,故医学上称为原发曲度。颈曲和腰曲凸向前方,这往往是在幼儿能抬头、站立时才逐渐形成的,因而,医学上称之为继发曲度。继发曲度的形成,一般是由于负重后椎体及椎间盘前厚后薄(以椎间盘为主)所致。在颈椎侧位X线片上,沿颈椎曲度的走行,各个颈椎椎体后缘形成连续的一条光滑的弧形曲线,称之为颈椎生理曲线(图1)。从齿状突后上缘至第七颈椎椎体后下缘作一直线,测量上述弧线的最高点至这条直线的最大距离可以用来衡量颈曲大小,正常范围为7~17毫米。大于17毫米为曲度增大。小于7毫米为曲度变直。曲度后凸者为反张;同时存在两个曲度,即呈“S”形者,为双弧改变(图2)。 图 1 正常颈椎生理曲度图2 颈椎曲度测量方法
颈椎生理曲度的形成是由于颈椎间盘前厚后薄造成的,这是人体生理的需要。它可以增强颈椎的弹性,起到—定的缓冲振荡的作用,防止大脑的损伤。同时,也是颈部脊髓、神经、血管等重要组织正常的解剖生理需要。但颈椎的生理曲度并非是一成不变的。随着年龄的增长,颈椎会出现退行性改变、颈椎骨质增生,从而使颈曲发生改变,甚至使颈曲变直或反张弯曲。再有,当人们长期姿势不当、生活习惯不良,比如长时间低头工作、睡高枕或颈部外伤、外感风寒时,颈椎的生理曲度也容易发生改变。颈曲的改变或消失(变直或反弓),往往意味着椎体稳定性变差,椎间隙变窄,椎间孔变小,椎体退变,神经受压以及颈伸肌慢性损伤。另外,颈曲的消失也会导致黄韧带肥厚、项韧带损伤、椎体旁有关肌肉的损伤等,进而诱发颈椎病变。这时,人很有可能出现头颈肩背疼痛或感觉麻木无力,甚至出现大小便失禁、瘫痪等一系列颈椎病的症状。
前、后交叉韧带重建、肩袖损伤后韧带重建等术后康复都会涉及到韧带重建后腱骨愈合进程,腱骨愈合程度跟康复进程密切相关,选取不同的组织进行重建,显然其腱骨愈合的进程是不同的,下面以自体肌腱重建后腱骨愈合过程为例进行解读。1. 先看看腱骨随时间推移的愈合过程的病理变化(动物试验结果):术后2周,骨道内腱组织坏死,表现为消失;骨髓腔开放,生成大量新生骨;腱骨间形成肉芽组织界面,其中富含血管、巨噬细胞和成纤维细胞,纤维组织排列方向紊乱。解读:肌腱也是置之死地尔后生,刚移植的肌腱由于缺乏及时的营养,会出现坏死,然后才会出现新生。此时其实是腱骨结合面最弱的时候。术后1个月, 骨道内坏死的腱组织已经被来自骨的新生细胞长入替代;腱骨间肉芽样界面组织消失,出现软骨细胞,sharpey纤维沿应力方向通过软骨细胞与骨组织相连,腱骨形成类似间接止点的连接。解读:新生组织正在成长,但还未发育成熟。按正常愈合是100%计算,此时大概能承受30%的应力。术后2个月, 腱骨间的sharpey纤维连接更加粗密,间接止点结构更加成熟。解读:现在已经有一定强度。按正常愈合是100%计算,此时大概能承受60%的应力。术后4个月, 在腱骨间钙化组织和非钙化组织间形成了类似潮线样的分界线。解读:组织间开始分工,好事情。按正常愈合是100%计算,此时大概能承受80%的应力。术后6个月, 腱骨间形成了直接止点的四层结构,依次是纤维组织、纤维软骨、钙化软骨和骨组织。纤维软骨和钙化软骨之间的潮线结构尚部清晰。解读:此时已经接近正常。按正常愈合是100%计算,此时大概能承受90%的应力。术后12个月, 形成典型的直接止点的四层结构,潮线清晰,与正常前交叉韧带上止点的结构十分相似。解读:经过长时间的应力刺激,此时分工更明确,基本与正常相同了。此时大概能承受100%的应力。2. 韧带重建后韧带的强度和时间曲线解读:韧带本身在刚刚移植时强度最强;2个月时韧带本身强度最差;6个月后韧带本身强度恢复到刚移植时的50%;1.5月到3个月时韧带本身强度危险期;注意:本图是说韧带本身的强度,并不是腱骨愈合界面的强度。前面第一点说的才是腱骨结合面的强度,康复时需要两者同时考虑。
很多患者在下肢麻木进行MRI检查后发现椎间盘压迫脊髓,在遇到骨科就诊时,骨科医师多数建议手术治疗,但是真的必须手术吗?手术的适应症到底是什么?我个人的观点是是否手术需要影像学和症状相结合,假如你症状很重,即使MRI上压迫较轻,也可能需要手术解除压迫。假如你没什么症状,即使椎间盘突出很重导致椎管狭窄都不一定需要手术。骨科医师告诉患者假如不手术会发生截瘫等,其实因为腰椎间突出引起的下肢瘫痪很罕见,除非受到外伤引起的。临床经验告诉我们,很多患者即使脊髓压迫了,保守治疗能够使患者症状缓解、压迫产生的炎症消除,在能够保守治疗有效时为什么要手术呢?总之,腰椎间盘突出患者假如经过严格保守治疗1-2个月都没有效果时我觉得才可以考虑手术(当然出现马尾综合征等严重情况除外)。
全身骨折中以四肢骨折最为常见,很多患者听从骨科手术医师的意见自主功能锻炼,但是患者因为疼痛等原因常常延误康复时机,导致残留功能障碍,不能完全恢复。所以很多患者会问骨折术后什么时间康复最合适。其实临床上骨折情况比较复杂,不能一概而论,简单的干状骨(如小腿、前臂的骨折)内固定术后第二天就可以开始锻炼,而干状骨的复杂骨折(如粉碎性骨折)根据内固定是否牢固,康复治疗的时间应该适当延后,但总体原则也是越早效果越好,患者在不能确定康复时机的时候,应该到专业康复科咨询,而不是听从手术医师意见自主锻炼,因为我们有调查表明,接近60%的骨科医师对于骨折的康复只是凭经验指导,没有相关的专业培养,45%的骨科医师觉得应该加强自身康复知识的学习,所以,患者在遇到此类问题的时候,带好医疗资料到康复医学科就诊,听从专业康复意见,才能得到最佳的恢复!
不少人把X线片上所见到的颈椎部位增生的骨刺,认为就是颈椎病,其实不然。因为颈椎病是一种比较复杂的颈段脊柱的临床综合病症,它不仅在线片上有异常表现,更重要的是由于颈椎部位的病理变化引起的神经系统或椎动脉等受到的刺激或压迫而出现相应的临床症状。至于X线片上所见到的颈椎部位增生的骨刺,只是颈椎为适应应力的改变而产生的变化,它是一种退变的征象。许多研究资料表明,在50岁以上的男性和,60岁以上女性中,90%的人可有不同程度的颈椎骨质增生;年满70岁者,几乎在线片上都有骨性关节病的改变,但多数人并不出现临床症状。因为颈椎部位增生的骨刺,是人们在长期的工作和生活中,由于颈椎受到慢性劳损或损伤而引起的退变和代偿的表现,也是颈椎为适应应力的变化而产生的一种防御性反应。它既是生理的,又可能转变为病理的,它可以是由于椎间盘变性而不稳定的颈段脊柱变得较为稳定,但也可能造成对周围神经、血管的压迫,出现相应的临床症状。可见颈椎骨刺是可以成为产生症状的原因之一,但它不是诊断颈椎病的主要依据。因为从临床观察来看,颈椎病的症状与骨刺的有无和大小不成正比,颈椎病可有骨质增生,但有骨质增生并不都有颈椎病的症状。可见颈椎长骨刺,并非都是颈椎病。
颈椎病在日常生活中属于常见病多发病,在出现症状时不及时治疗和预防,可能会加重,导致病情恶化,后期甚至需要手术治疗。颈椎病可以分为轻、中、重三种程度不同,中、重程度的患者多能自己就医,患者在出现轻度颈椎病症状时,也就是轻度颈椎病前期时就需要警惕颈椎病的发生。轻度颈椎病前期的症状包括:⑴颈肩部偶有酸痛,尤其在长时间伏案工作时表现出来,停止工作活动颈部后酸痛有所缓解;⑵偶有头晕或表现为大脑昏昏沉沉,不能专注于工作,可伴耳鸣,以中老年多见;⑶指尖针刺感,头颈某一姿势时可能更加明显;⑷颈部外伤病史,外伤后一直自觉隐隐不适,但不可明言;